INEGALITATILE MEMBRELOR INFERIOARE LA COPIL
Inegalitatea membrelor inferioare este o problema ce preocupa lumea medicala de foarta multa vreme si a facut subiectul unor lungi dezbateri stiintifice. Rezultatul zecilor de ani de studiu a fost elaborarea unui protocol de diagnostic si de tratament al acestui complex de afectiuni. Cel mai dificil aspect a fost reprezentat de stabilirea carecterului functional sau non functional al unei inegalitati, adica pana la ce limita mersul, functia principala a membrelor inferioare, nu este influentat de inegalitatea existenta.
In cele ce urmeaza voi prezenta elementele principale care indruma catre diagnostic si mai ales care contribuie esential la stabilirea protocolului terapeutic.
Cresterea
1Are semnificatie diferita in functie de calitatea celui care o interpreteaza:
2Pentru parinti reprezinta relatia dintre inaltime si varsta cronologica;
3Pentru pediatrii este relatia intre inăltime si varsta osoasa;
4Pentru endocrinologi termenul de crestere este inlocuit cu termenul de maturare si reprezinta relatia dintre varsta cronologica si varsta osoasa;
5Pentru ortopezi reprezinta relatia dintre lungimea unui membru si varsta osoasa.
6Cresterea globala a copilului este variabila in timp - rapida in primii ani de viată, lenta si liniara pana la aparitia primelor semne de pubertate, pentru a se stinge treptat la maturitate;
7Cresterea oaselor lungi depinde de activitatea cartilajelor de crestere:
8Femurul creste 30% prin cartilajul superior si 70% prin cel inferior;
9Tibia creste 55% prin cartilajul superior si 45% prin cartilajul inferior.
10In studiul ortopedic vom face obligatoriu o predictie asupra lungimii finale a fiecarui segment osos de membru (femur sau tibie), precum si o predictie a cat mai ramane de crescut pana la terminarea cresterii separat pentru femur si tibie. Pentru stabilirea acestor predictii se utilizeaza normograme care sunt specifice fiecarui grup populational in parte si sunt diferentiate pe sexe.
Varsta osoasa
Varsta osoasa este un element esential in studiul unei inegalitati a membrelor inferioare. In afara determinarii sale nu se poate face un calcul al inegalitatii finale si in consecinta nu se poate stabili un protocol terapeutic coerent. Marile erori care conduc implicit la mari esecuri sunt, de multe ori, rezultatul necalcularii varstei osoase.
Clasic, exista doua metode de determinare a varstei osoase si anume: utilizarea atlasului lui Greulich si Pyle sau metoda Sauvegrain si Nahum.
-Atlasul Greulich si Pyle - compararea unei radiografii de mana si pumn stang cu radiografiile diferentiate pe sexe din acest atlas;
-Metoda Sauvegrain si Nahum:
-Are valoare dupa varsta de 10 ani;
-Se efectueaza o radiografie de cot de fata si de profil si se analizeaza urmatoarele elemente:
-Condilul extern si epicondilul;
-Condilul intern;
-Olecranul;
-Capul radial.
-Pentru fiecare element se acorda puncte in functie de dezvoltarea sa;
-Suma totala a punctelor se introduce in grafic, in functie de sex, obtinandu-se varsta osoasa.
-Indiferent de metoda aplicata se recomanda ca varsta osoasa sa fie determinata de mai multi examinatori.
In stabilirea diagnosticului si a conduitei terapeutice a unei inegalitati a membrelor inferioare trebuie sa indeplinim urmatoarele obiective:
-Sa eliminam o falsa inegalitate;
-Sa masuram cu exactitate diferenta de lungime;
-Sa evidentiem cauza;
-Sa facem o previziune asupra inegalitatii finale;
-Sa stabilim cea mai indicata conduita terapeutica pentru un moment dat.
Falsele inegalitati
Cel mai frecvent se fac erori de diagnostic prin confuzia intre o inegalitate reala a membrelor inferioare (unul sau mai multe segmente sunt mai scurte decat cele controlaterale) si o inegalitate aparenta in care lungimea segmentelor este egala, dar elemente de la distanta (sold, coloana vertebrala) prin diferite afectiuni ale acestora fac sa apara un membru mai lung si altul mai scurt.
Cele mai frecvente afectiuni care se insotesc de o inegalitate aparenta a membrelor inferioare sunt:
- Scolioze cu dezechilibru de bazin;
- Atitudini vicioase ale soldului in abductie sau adductie;
- Pozitii vicioase la nivelul genunchiului (genu flexum, genu valg)
- Pozitii vicioase la nivelul piciorului (picior equin)
Masurarea exacta a inegalitatii membrelor inferioare
-Este mai putin usoară decat s-ar putea crede si reclamă o tehnică foarte precisă.
-Clinic:
-In ortostatism:
-Impune să nu existe atitudini vicioase la nivelul genunchilor si nici equin al piciorului;
-Constă in incercarea de orizontalizare a bazinului prin introducerea sub talpa membrului inferior mai scurt de plăci premăsurate;
-Nu permite decat o apreciere globală a inegalitătii.
-In decubit dorsal:
-Impune să nu existe pozitii vicioase la nivelul genunchilor;
-Nu permite aprecierea participării retropiciorului la inegalitate;
-Global se realizează prin măsurarea distantei de la nivelul spinei iliace antero-superioare la marginea inferioară a maleolei interne;
-Se poate aprecia si o eventuală inegalitate segmentară:
-Femur - spina iliacă antero-superioară è condil intern;
-Tibie - condil intern sau TTA è marginea inferioară a maleolei interne
-In decubit ventral:
-De la nivelul tuberozitătii ischiatice la marginea inferioară a maleolei interne
-Radiologic. De regulă sunt folosite două tehnici: radio-măsurătoare si scanograma.
-Radio-măsurătoarea constă in efectuarea unui cliseu al membrelor inferioare in intregime cu aparatul plasat la 2.5 m de placă;
-Scanograma constă in efectuarea prin deplasarea plăcii a trei clisee succesive pe acelasi film la nivelul soldurilor, genunchilor si articulatiilor tibio-tarsiene.
Cauzele inegalitatilor membrelor inferioare
O serie intreaga de afectiuni duc la suferinta diferitelor cartilaje de crestere cu inegalitate consecutiva a membrelor inferioare:
Traumatismele membrelor inferioare:
Alungiri post fracturare - alungiri vicariante
Scurtări posttraumatice:
Incălecare de peste 3 cm a unei fracturi diafizare;
Lezarea cartilajului de crestere, care de cele mai multe ori este definitivă, mai ales in urma unui mecanism de compresiune.
Leziunile infectioase:
Sechele:
Artrită de sold;
Meningococemie;
Purpura fulminans.
Afectiuni neurologice:
Sechele post poliomielită;
Cauze medulare joase (lipom, spina bifida);
Cauze centrale (maladia Little).
Scurtări congenitale:
Luxatia congenitală de sold
Neredusă;
Sechele (epifizite).
Ageneziile membrului inferior;
Curburile congenitale ale membrelor.
Afectiuni sindromice:
Sindromul Klippel-Trelaunnay - alungire hipertrofică globală;
Neurofibromatoza Recklinghausen - scurtare de origine neurologică sau osoasă;
Encondromatoza multiplă;
Sindromul Silver - formă particulară de nanism.
Inegalitate esentială
Previziunea inegalitatii finale
Previziunea inegalitatii finale este indispensabila pentru stabilirea unui tratament corect. Ea constă in a preciza la o varstă dată a copilului inăltimea sa, varsta osoasă, inegalitatea globală si segmentară, etiologia acestei inegalităti, si pornind de la aceste date să se stabilească inegalitatea globală si segmentară finală in absenta tratamentului. Elementul esential al previziunii il reprezintă etiologia. Pentru o previziune cat mai corectă nu este suficientă o singură examinare a copilului.
Previziunea inegalitatii finale prin distructia completa a cartilajului de crestere:
Este cazul cel mai simplu pentru că putem sti potentialul de crestere al cartilajului atins.
lf = l0 + Y´(Lf-L0)/100
lf = lungimea finală a segmentului mai scurt;
l0 = lungimea măsurată initial a segmentului mai scurt;
Y = procentul din potentialul de crestere reprezentat de cartilajul care nu este afectat;
Lf = lungimea finală a segmentului mai lung calculată pe normograma Anderseon;
L0 = lungimea măsurată initial a segmentului mai lung.
Previziunea inegalitatii finale prin scurtare congenitala:
In cazul ageneziilor previziunea de cele mai multe ori nu are valoare decat ca ordin de mărime deoarece afectările sunt frecvent multiple, chiar membrul aparent sănătos putand să fie afectat;
In principiu se consideră că procentajul segmentului scurt raportat la segmentul lung rămane constant pe toată durata cresterii;
lf = l0/L0 ´ Lf
lf = lungimea finală a segmentului mai scurt;
l0 = lungimea măsurată initial a segmentului mai scurt;
L0 = lungimea măsurată initial a segmentului mai lung;
Lf = lungimea finală a segmentului mai lung calculată pe nomograma Anderseon.
Previziunea inegalitatii finale prin scurtare de cauza neurologica
Previziunea inegalitătii nu răspunde la legi exacte;
Importanta scurtării nu este proportională cu importanta paraliziei;
Sunt necesare multiple examinări intinse pe mai multi ani, inainte de a putea stabili un raport al cresterii celor două membre.
Tratamentul inegalitatilor de membre.
Tratamentul are mai multe aspecte si este rodul unui protocol care impune o respectare riguroasa a principiilor de baza. Cu toate ca pot exista mici variatii de la un pacient la altul in functie de contextul personal al afectiunii (exista bolnavi, nu boli) in genera se recomanda urmatoarea "schema" de tratament:
Tratament cauzal:
Supresia unui punct de epifiziodeză traumatică (accidentală sau iatrogenă);
Embolii arteriale in caz de malformatii vasculare.
Tratamentul inegalitătii:
Compensarea ortopedică:
Definitivă in cazul unor scurtări minime si stabile;
Temporară atunci cand se temporizează o inegalitate asteptand momentul operator
Sub 1 cm nu este necesară compensarea;
Intre 1-2 cm se pot introduce in pantofi sustinătoare plantare;
2-3 cm se utilizează talonetă de suprainăltare aplicată incăltămintei normale;
3-6 cm. gheată ortopedică care stabilizează mult mai bine piciorul.
Tratament chirurgical:
Tehnici de stimulare a cresterii - abandonate;
Tehnici de alungire:
Extemporanee;
Progresivă.
Tehnici de scurtare (se adresează segmentului mai lung, aparent sănătos):
Epifiziodeza:
Definitivă;
Temporară.
Scurtarea extemporanee.
Tehnici de sumatie (scurtare + alungire extemporanee).
Atat egalizarea prin alungire cat si cea prin scurtare sunt metode chirurgicale invazive, nu de putine ori insotite de complicatii si de aceea trebuie respectate cu strictete cazurile in care aceste tehnici sunt contraindicate.
Contraindicatiile egalizarii prin alungire
Deficit final mai mic de 3 cm.;
Atunci cand egalizarea nu aduce si un castig functional;
Atunci cand scurtarea previzibilă este mult prea mare pentru a se spera intr-o eventuală egalizare;
Nu se practică alungirea in caz de inegalităti din cadrul neurofibromatozei, sclerodermiei sau post radioterapie.
Contraindicatiile egalizarii prin scurtare
Telefon 0766.207.146 / 0743.578.022